STF determina critérios para planos cobrirem procedimentos fora do rol da ANS

Publicado 18/09/2025

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O Supremo Tribunal Federal (STF) estabeleceu nesta quinta-feira (18) que operadoras de planos de saúde podem ser obrigadas a custear tratamentos que não constam na lista de cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A Corte considerou constitucional a exigência, desde que cinco requisitos sejam atendidos simultaneamente.

Critérios para a cobertura

De acordo com o entendimento firmado, os planos deverão autorizar o procedimento quando houver:

prescrição por médico ou dentista habilitado;
ausência de negativa expressa ou de análise pendente da ANS sobre a inclusão do tratamento no rol;
inexistência de alternativa terapêutica já listada pela agência;
evidências científicas que comprovem eficácia e segurança;
registro do produto ou técnica na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).

Exigências ao Judiciário

Nas ações judiciais que pedirem a cobertura de terapias fora do rol da ANS, o magistrado terá de verificar:

se o beneficiário solicitou previamente o procedimento à operadora e se houve demora injustificada ou omissão;
as informações disponíveis no banco de dados do Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), não podendo fundamentar a decisão apenas na prescrição médica apresentada;
em caso de liminar concedida, o envio de ofício à ANS para que avalie a inclusão do tratamento na lista oficial.

Votação

O relator, ministro Luís Roberto Barroso, foi acompanhado por Nunes Marques, André Mendonça, Cristiano Zanin, Luiz Fux, Dias Toffoli e Gilmar Mendes. Flávio Dino, Alexandre de Moraes, Edson Fachin e Cármen Lúcia também validaram a obrigatoriedade da cobertura, mas entenderam que o STF não deveria definir os parâmetros.

Origem da ação

O julgamento analisou ação da União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde (Unidas) contra dispositivos da Lei 14.454/2022. A norma, aprovada após decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ) que considerara o rol da ANS taxativo, tornou a lista meramente exemplificativa e determinou que planos custeiem procedimentos indicados por profissionais de saúde quando houver comprovação de eficácia ou recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec).

Fonte: Agência Brasil